Amitriptyline
L'amitriptyline compte parmi les plus anciens antidépresseurs tricycliques, en usage clinique depuis 1961. Elle est aujourd'hui plus souvent utilisée à faible dose dans les douleurs neuropathiques, les douleurs chroniques, la prévention de la migraine et l'insomnie que dans la dépression.
- Formule chimique
- C20H23N
- Numéro CAS
- 50-48-6
- Code ATC
- N06AA09
- Masse moléculaire
- 277.40 g/mol
- Classe pharmacologique
- Tricyclic antidepressant (TCA)
- Également appelé
- Elavil, Endep, Tryptizol, Saroten
What is it?
L'amitriptyline est un antidépresseur tricyclique introduit en 1961, l'un des membres les plus utilisés de sa classe. Elle a constitué un antidépresseur de référence avant l'arrivée des ISRS à la fin des années 1980 et figure toujours sur la liste des médicaments essentiels de l'OMS. Elle est commercialisée sous le nom de Laroxyl en France — où la forme en gouttes buvables facilite les très faibles doses antalgiques — ainsi que sous les noms d'Elavil, Endep, Tryptizol et Saroten selon les pays. Des génériques autorisés sont disponibles depuis des décennies. Son usage moderne est dominé par les indications hors AMM à faible dose : douleur chronique, prévention de la migraine et insomnie, la dépression caractérisée devenant une indication moins fréquente.
Mécanisme d'action
L'amitriptyline inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline au niveau des synapses centrales, augmentant les concentrations synaptiques de ces deux neurotransmetteurs. Elle exerce en outre un antagonisme marqué sur les récepteurs histaminiques H1, muscariniques, α1-adrénergiques et 5-HT2, ce qui explique à la fois ses effets indésirables (sédation, sécheresse buccale, hypotension orthostatique) et ses actions utiles à faible dose (induction du sommeil, modulation de la douleur neuropathique par les voies inhibitrices descendantes).
Pharmacokinetics
L'amitriptyline est bien absorbée par voie orale, le pic plasmatique survenant en 4 à 8 heures. La déméthylation hépatique par le CYP2D6 produit la nortriptyline, métabolite actif lui-même commercialisé comme tricyclique. La demi-vie terminale de l'amitriptyline est de 10 à 28 heures, ce qui autorise une prise unique au coucher. Le polymorphisme du CYP2D6 entraîne une variabilité interindividuelle notable, les métaboliseurs lents atteignant des concentrations plus élevées aux doses usuelles.
Indications
L'amitriptyline est autorisée dans la dépression caractérisée, mais son usage contemporain est dominé par les indications hors AMM à faible dose : douleurs neuropathiques, fibromyalgie, céphalées de tension chroniques, prévention de la migraine, syndrome de l'intestin irritable, énurésie nocturne et insomnie. Selon les recommandations actuelles sur la douleur, l'amitriptyline à 10-25 mg au coucher constitue un traitement de première intention de nombreuses douleurs neuropathiques, malgré une autorisation spécifique limitée. Dans la dépression, les doses sont plus élevées (75 à 150 mg) et les ISRS sont habituellement préférés en première intention.
Safety profile
Les effets indésirables fréquents reflètent les activités anticholinergique, antihistaminique et α1-bloquante : sécheresse buccale, constipation, dysurie, vision floue, sédation, prise de poids et hypotension orthostatique. Les effets sur la conduction cardiaque (allongement du QT, troubles du rythme) rendent l'amitriptyline particulièrement dangereuse en cas de surdosage, avec une mortalité aux doses ingérées élevées. Le sujet âgé est sensible aux effets anticholinergiques et aux chutes. Selon les recommandations gériatriques actuelles, l'amitriptyline figure sur la liste des critères de Beers des médicaments à éviter autant que possible chez la personne âgée.
Médicaments contenant cette substance
Questions fréquentes
Pourquoi l'amitriptyline est-elle aujourd'hui utilisée contre la douleur plutôt que contre la dépression ? ▾
À faible dose (10 à 25 mg au coucher), l'amitriptyline module les voies inhibitrices descendantes de la douleur par son inhibition de la recapture de la noradrénaline, sans produire d'effet antidépresseur complet. Des décennies d'usage et des essais randomisés soutiennent son efficacité dans les douleurs neuropathiques, la fibromyalgie et la prévention de la migraine. Selon les recommandations actuelles, l'amitriptyline à faible dose est un traitement de première intention de nombreuses douleurs chroniques, malgré son image héritée de l'ère des antidépresseurs.
L'amitriptyline reste-t-elle sûre au regard des ISRS ? ▾
Aux doses antidépressives (75 à 150 mg), l'amitriptyline comporte des risques cardiaques et anticholinergiques supérieurs à ceux des ISRS et se révèle dangereuse en cas de surdosage. L'usage à faible dose (10 à 50 mg) contre la douleur ou l'insomnie est généralement bien toléré chez le sujet jeune. Selon les recommandations gériatriques actuelles, elle figure sur la liste de Beers des médicaments à éviter autant que possible chez la personne âgée, en raison des risques de chute et des effets cognitifs.
Pourquoi l'amitriptyline se prend-elle au coucher ? ▾
Son effet antihistaminique marqué produit une sédation importante, qui rend une prise matinale peu praticable pour la plupart des patients mais constitue un effet utile au coucher — en particulier chez les patients associant douleur chronique et insomnie. Selon la pratique clinique, 25 mg au coucher améliorent souvent le sommeil dès les premières nuits, tandis que la modulation de la douleur s'installe sur plusieurs semaines. La sédation diurne est la première cause de limitation de la dose.
Sources
Cette page s'appuie sur le résumé des caractéristiques du produit de Amitriptyline. Les liens ci-dessous ouvrent une recherche portant sur cette substance active dans chaque registre : vous accédez ainsi toujours à la version en vigueur, et non à une copie figée.
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