ミルタザピン

What is it?

ミルタザピンはNaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）クラスの非定型抗うつ薬で、1996年にFDAに承認され、オルガノン（現メルク）よりレメロンとして、英国ではジスピン、オーストラリアではアバンザとして販売されています。承認後発品は2004年以降広く入手可能です。鎮静作用、食欲増進、低い性機能副作用という特徴的なプロファイルを持ち、不眠を伴う高齢または痩せ型のうつ病患者に特に有用です。

作用機序

ミルタザピンはシナプス前α2アドレナリン作動性自己受容体およびヘテロ受容体を遮断し、ノルアドレナリンとセロトニンの放出を増加させます。さらにシナプス後5-HT2A、5-HT2C、5-HT3受容体を遮断し、増加したセロトニンを5-HT1A受容体に向け直します。強力なH1ヒスタミン受容体拮抗薬であり、特に低用量での強い鎮静および食欲増進作用を説明します。治療的抗うつ効果は4〜6週かけて発現します。

Pharmacokinetics

ミルタザピンは経口投与後よく吸収され、血漿中ピークは約2時間後です。終末半減期は20〜40時間で、通常就寝時に1日1回投与が可能です。肝代謝はCYP2D6、CYP3A4、CYP1A2を介し、活性代謝物の臨床効果への寄与は小さいです。肝機能または腎機能障害は半減期を顕著に延長させ、用量調整が必要となる場合があります。

Indications

ミルタザピンは大うつ病性障害に承認されています。不眠を伴ううつ病、食欲低下のある高齢者のうつ病、SSRI性副作用に忍容性のない患者のうつ病、精神科臨床における補助的睡眠薬としてオフラベルで広く使用されます。臨床ガイドラインによれば、大うつ病で第二選択とされることが多いものの、鎮静・食欲増進プロファイルが患者の症状と合致する場合は第一選択となります。

Safety profile

一般的な副作用には鎮静（低用量7.5〜15mgで最強、逆説的に高用量で弱まる）、食欲増進、体重増加、口渇、めまいがあります。性機能障害はSSRIと比較してまれです。まれな副作用として無顆粒球症（非常にまれ、原因不明の咽頭痛や発熱では即時の医学的評価が必要）および脂質上昇があります。添付文書によれば、逆説的活性化が起こりうるため、軽度の離脱症状を避けるために漸減して中止する必要があります。