アミトリプチリン

What is it?

アミトリプチリンは1961年に導入された三環系抗うつ薬（TCA）で、本クラスで最も広く使用される薬剤の一つです。SSRIが1980年代後半に登場するまで主力の抗うつ薬であり、WHO必須医薬品リストに収載されています。エラビル（米国、過去）、エンデップ（豪州）、トリプチゾール、サロテン（欧州）として販売されています。承認された後発品アミトリプチリンは数十年にわたり利用可能で、現在の標準的な形です。現代の使用は、慢性疼痛、片頭痛予防、不眠症などの低用量適応外使用が主流であり、大うつ病はあまり一般的でない適応となっています。

作用機序

アミトリプチリンは中枢シナプスでのセロトニンおよびノルアドレナリンの再取り込みを阻害し、両神経伝達物質のシナプス濃度を上昇させます。さらにH1ヒスタミン、ムスカリン性アセチルコリン、α1アドレナリン、5-HT2受容体に対する顕著な拮抗作用があり、これは副作用（鎮静、口渇、起立性低血圧）と低用量での有用な作用（睡眠導入、下行性抑制路を介した神経障害性疼痛の調節）の両方を説明します。

Pharmacokinetics

アミトリプチリンは経口でよく吸収され、4～8時間で血漿中濃度のピークに達します。肝CYP2D6による脱メチル化によりノルトリプチリン（それ自体が販売されている活性代謝物のTCA）が生成されます。アミトリプチリンの終末半減期は10～28時間で、1日1回就寝時投与が可能です。CYP2D6多型は意義のある個人間変動を生じ、低代謝者は標準用量でより高い血中濃度に達します。

Indications

アミトリプチリンは大うつ病性障害に承認されていますが、現代の使用は、神経障害性疼痛、線維筋痛症、慢性緊張型頭痛、片頭痛予防、過敏性腸症候群、夜尿症、不眠症などの低用量適応外使用が主流です。現行の疼痛ガイドラインによれば、特異的承認は限定的であるものの、多くの神経障害性疼痛状態において就寝時アミトリプチリン10～25mgが第一選択です。うつ病ではより高用量（75～150mg）が用いられ、通常SSRIが第一選択として好まれます。

Safety profile

一般的な副作用は抗コリン作用、抗ヒスタミン作用、α1遮断作用を反映します：口渇、便秘、排尿困難、霧視、鎮静、体重増加、起立性低血圧。心伝導への影響（QT延長、不整脈）により、アミトリプチリンは過量投与で特に危険であり、高用量摂取では死亡例があります。高齢者は抗コリン作用および転倒に対して感受性が高くなります。現行の老年医学ガイドラインによれば、アミトリプチリンは可能な限り高齢者で避けるべき薬剤のBeers基準リストに掲載されています。